Rutiinit ja tunnekylmyys opitaan laitoksissa

Eräänä autismin määrittelyn pohjana on rutiininomainen käytös. Tämä ei kuitenkaan ole aivan yksiselitteistä, sillä usein rutiinit on omaksuttu laitoshoidossa, sillä monet autistiset lapset joutuvat jo pieninä laitoshoitoon.  Laitoshoitoon liittyy myös kyvyttömyys ilmaista tunteita. 

Laitoksen vaikutus näkyi Romanialaisten lastenkotien kasvateissa 1990-luvun alussa, jolloin luultiin, että lapset olivat autistisia. Mutta "autismi" parantui, kun lapset pääsivät kotihoitoon.

Kyvyttömyys ilmaista omia tarpeitaan ja turhautumista on selvästi syynä autistisen lapsen haastavaan käytökseen. Haastavasta käytöksestä saattaa tulla toimiva malli omien tarpeiden ilmaisuun ja sitä voi olla vaikea muuttaa hyväksyttyyn tapaan ilmaista tunteitaan. 

Suurin osa inhimillistä viestintää on sanatonta. Kuitenkin autistisen lapsen on vaikeaa ilmaista itseään elein ja ilmein. Tämä ei tarkoita, etteikö hän halua viestiä, vaan sitä, että häneltä puuttuu väline, jolla viestiä. Kielellinenkin ilmaisu tulkitaan helposti väärin, kun sitä ei pystytä elein vahvistamaan. 

Argyle (1988) Social Interaction. Methuen, London

Kinestiset hahmotusvaikeudet

Autististen lasten käytökseen ja  haastavan tilanteen hahmottamiseen voi vaikuttaa kehon hallintaan liittyvä liikkeen ohjauksen vaikeus. 

Autismikirjon ihmisen saattaa olla vaikeaa ilmaista itseään kehon kielellä. Seurauksena voi olla suuttumusta, kun toimintaympäristössä ei ymmärretä, kun lapsen tarpeet jää huomioimatta. 

Lapsilla voi olla vaikeuksia liikkeen aloittamisessa ja pysäyttämisessä, tiettyjen liikkeiden tuottamisessa, liikeradan muuttamisessa ja liikkeiden yhdistämisessä sekä jatkuvuudessa.

Kinestiset häiriöt näkyvät usein kehon asennon hallinnassa ja toiminnassa, puheen tuottamisessa, ajatusten koostamisessa, aistitoiminnoissa, tunneilmaisussa ja muistin toiminnassa. 

Donnellan & Leary (1995) Movment differences and Diversity in Autism / Mental Retardation. DRI Press, Madison WI

Holding kiinnipito ja funktionaalinen hoito

Menetelmiä kiinnipidon korvaamiseksi on olemassa. Eräs on funktionaalinen eli tarkoituksenmukainen hoito. Väkivaltaan väkivallalla vastaaminen antaa huonon mallin lapselle. Funktionaalisessa hoidossa perusperiaate on ehkäisy ja joustavuus. Ehkäistään konfliktit ajoissa varmistetaan, että hoito ei luo pakkotilanteita.

Suomessa lasten auktoritaarinen hoitofilosofia luo päivittäin pakkotilanteita, joita väitetään lasten tarvitsevan. Väitetään, että lasten oireilun syy on mm. lepsut vanhemmat.

Mitä sanotte osastosta jossa lapsille oli muiden pakkojen lisäksi mm. margariinipakko - margariinia oli pakko panna leivälle. Tämä aiheutti monien lasten kohdalla kiinnipitoa. Illanistujaisissa oli limupakko. Kun unihäiriöinen lapsi vastusti kokiksen juontia illalla - surauksena oli kiinnipitoa.

Kiinnipidon "holding" seurauksena laitoksissa on lasten vahingoittuminen yleistä. On raportoitu jopa lapsen kuolema! Lapsi ei tarvitse holdingia, jos ei silloin kun hoito ei aiheuteta pakkotilanteita. Lapsikin voi oppia neuvottelemaan ja saa oikean mallin hoitaa ongelmat.

Holding-otteeseen kuuluva silmiin katsominen voi tuntua pahalta autistisesta lapsesta. Silmiin katse pitelytilanteessa on muutoinkin agressiivinen ele. Liian moni diagnosoidaan psyykkisesti häiriintyneeksi. Monet psykiatrit eivät edes tunnusta autismia saakka sitten aspergeria oireyhtymäksi vaan hoitavat sitä psykoosilääkkein ja terapioin, jotka vain pahentavat lapsen tilannetta.

Keinotekoiset rajat hämmentävät lasta

Suomessa on laitoksia ja erityisoppilaitoksia, jotka mainostavat toimintaansa rajojen asettamisella lapsille. Ikävä kylla näissä laitoksissa arkipäivän rajojen asettaminen  ei riitä, vaan usein rajoja asetetaan keinotekoisin perustein, jolloin ne menettävät tarkoituksensa ja hämmentävät lasta, kun rajojen asettamista ei pystytä perustelmaan.

Rajoja asetetaan keinotekoisesti lapsien kannalta moniin positiivisiin aktiviteetteihin. Rajoista ei voida joustaa selkeästi aistihäiriöistenkään lasten kohdalla. Vanhempien huoli johtaa vanhempien tapaamisoikeuden rajoittamiseen perusteena vanhemmuuden puuttuminen kodista.  Lasta ymmärtävät hoitajat siirretään pois osastolta.

Onko sitten vaihtoehtoja pakon käyttöön? Monissa maissa kiinnipito hoidollisista syistä on kielletty. Miten selvitä laitoksissa ilman voimankäyttöä? Englannissa on kehitetty seuraamuksettoman hoidon vaihtoehto. Miten se toimii? Eikö häiriökäyttäytymisestä pidä rangaista. Eikö lapset saa väärän signaalin joka johtaa siihen mistä Hellsten varoittaa häiriökäyttäytymisen palkitsemiseseen. Seuraamukseton hoito alkaa siitä, että luodaan ympäristö, jossa ei  tarvita pakkoa lapsen tarpeiden täyttämiseen.

Mitä tehdä, jos kaikesta huolimatta tulee tilanne, jossa hoidollisista tuntuu tarpeelliselta pakottaa niskuroiva lapsi mukaan toimintaan. Auktoratiivisessa hoidossa ei mennä mukaan lapsen oikkuihin, vaan pakotetaan lapsi mukaan toimintaan. Jos hän ei tule esimerkiksi mukaan diskoiltaan, otetaan kädestä ja vedetään. Jos hän rimpuilee, otetaan apuvoimia. Lopulta päädytään kiinnipitelyyn. Mukava diskoilta menee sitten kiinnipidon merkeissä. Tämä  kuvio saattaa toistua viikosta toiseen.

Huomaamme, että pakko ei tuottanut toivottua tulosta. Aiheutti vaan uuden ahdistuksen aiheen. Seuraamuksettomassa hoidossa ei hyväksytä ilman muuta, että lapsi ei halua osallistua diskoiltaan, vaan selvitetään mistä se johtuu. Saattaa olla, että lapsi on herkkä kirkkaillevälkkyville valoille tai koville äänille. Tällöin täytyy joko luopua diskoilloista hänen kohdallaan, tai muuttaa diskoillan valaistusta ja äänen kovuutta. Jos ei mitään selkeää syytä huomata, muistetaan kutsua lapsi kärsivällisesti mukaan, mutta hyväksytään lapsen valinta. Voidaan myös järjestää vaihtoehtoista ohjelmaa hänelle. Seuraamuksettomassa hoidossa ei siis synny kiinnipitotilannetta. Seuraamukseton hoito on siis joustavaa ja väkivallatonta ja opettaa lapsellekin väkivallattoman tavan hoitaa ongelmat.

Jos kaikesta huolimatta tarvitaan joskus pakkoa valmistaudutaan siihen huolella. Kiinnipitoa tarvitaan periaatteessa vain silloin kun lapsen tai läheisen henki on uhattuna. Nämä tilanteet seuraamuksettomassa hoidossa ovat erittäin harvinaisia, sillä pakkotilanteet ovat pakottomassa ympäristössä äärimmäisen harvinaisia. Auktoritaarisen hoidon kannattajat kutsuvat tätä näkemystä utopiaksi, mutta todellakin käytännön esimerkkejä löytyy mm. Englannista ja Norjasta.

Kirjallisuutta
Argyle (1988) Social Interaction. Methuen, London
Baron-Cohen, (1995) Mindblindness: an Essay on Autism and theory of Mind, MIT Press, london
Clarke, D. J. (1995) Physical treatments.Teoksessa S.G. Read (Toim.) Clinical Learning Disability Psychiatry, Saunders, London
Clarke, D. J. (1999) Bioligical aspects of challenging behaviour. Teoksessa J. Porter (toim.) Challenging Behaviour and Learning Difficulties, Module 11. The University of Birmingham, Birmingham:
Clements, J.& Zarkowska, E. (2000) Behavioural Concerns ans Autistic Sprctrum Disorders Jessica Kingsley, London
Helsten Tommy (2001) Vanhemmuus vastuullista vallankäyttöä. Gummerus Jyväskylä
Jones G, (2002) Educational Provision for Children with Autism and Asperger Syndrome
McDonnell,A.A. & Sturmey, P. (1993) Managing violent and agressive behaviour: towards better practice. teoksessa Jones & C.B. Eayrs (toim.) Challenging Behaviour and Intellectual Disability: A  Psychological Perpective. Bild, Avon
Morgan H. (toim.) (2000) Understanding and Working with the Continuum of Need, Unit 6: Challenging Behaviour, The University of Birmingham, Birmingham.
Samson, D. & McDonnel  A.A.(1990) Funktional analysis and challenging behaviours. Behavioural Psychotherapy, 18, 259-271.
Zarkowska, E. & Clements J. (1994) Problem Behaviour in People with severe Learning Disabilities, Coom Helm London

Rakkauden käytössä oleva viha

Helstenin auktoritaarinen kasvatusmenetelmä, johon kuuluu kiinnipitely, silmiin katselu, luja puhe (huutaminen) ja lyöminen on erityisen ongelmallinen aistihäiriöisen lapsen kohdalla. 

Helstenin toimenpiteet; kiinnipitely, silmiin katselu ja luja puhe (huutaminen) käyvät lapsen aisteihin sietämättömällä tavalla. Tuntohäiriöinen inhoaa pitelyä, autistinen lapsi välttää viimeiseen asti katsekontaktia, äänille yliherkkä menee sekaisin pelkistä kovista äänistä. Jos lujan puheen on tarkoitus ohjata lasta – viesti menee täysin ohi. On muistettava, että 80% viestinnästä tapahtuu ilman puhetta. Autistisilla lapsilla nimenomaan on vaikeuksia ymmärtää niin kasvojen ilmeitä kuin eleitä.

Tommy Helstenille ei kuitenkaan riitä mainitut laitoksissakin tutut kasvatusmenetelmät, mutta hän oikeuttaa syntymäpäivänä kermakakkuun kätensä tunkeneen lapsen lyömisen. Hänen mukaansa ongelmallismpaa on, että antaa periksi lapselle ja näin tulee palkinneeksi hänen itsepäisyyttään. Lapsen täytyy ymmärtää, että rajat pysyvät ja niistä ei lipsuta. Hellstenin mukaan väkivalta ei ole ongelma, kun käyttäjän motiivit ovat eettisesti kestävät. Tässä suhteessa hän on samoilla linjoilla George W, Bushin kanssa. Näinhän Irakin sota on meille myyty.

Ristiriita syntyy kun Helsten toteaa: ”Kestävät motiivit eivät myöskään johda sellaiseen väkivaltaan, joka satuttaisi tai vahingoittaisi. Lujasti kiinnipitäminen, läimäyttäminen ja muu vastaava riittää. Jos lasta halutaan vahigoittaa, on jo kyse vihansa purkamisesta lapseen. Rakkauden käytössä oleva viha tietää aina rajansa ja se on aina tervettä. Se pyrkii lapsen hyvään eikä hänen vahigoittamiseensa”. Kaikki tämä tuntuu kauniilta, mutta käytännössä on vain sanahelinää. Monet käytännön tilanteet osoittavat nimen omaan päinvastaista – rakkauden käytössä viha tuottaa jopa murhia.

Kun mennään väkivaltaiseen taltuttamiseen se tarkoittaa väkivaltaa. Hellsten unohtaa muualla teoksessaan mainitsevat tunteet. Vihassa rauhallisenkin ihmisen on vaikeaa hallita tunteensa. Usein viha purkautuu tavalla, joka vammauttaa lasta niin henkisesti kuin fyysisesti. Hellstenin sanoin voi tietenkin  jälkeenpäin perustella toimiaan – se oli vain rakkauden käyttöä, josta lapsi on hyötynyt.

Kirjallisuutta
Argyle (1988) Social Interaction. Methuen, London
Baron-Cohen, (1995) Mindblindness: an Essay on Autism and theory of Mind, MIT Press, london
Clarke, D. J. (1995) Physical treatments.Teoksessa S.G. Read (Toim.) Clinical Learning Disability Psychiatry, Saunders, London
Clarke, D. J. (1999) Bioligical aspects of challenging behaviour. Teoksessa J. Porter (toim.) Challenging Behaviour and Learning Difficulties, Module 11. The University of Birmingham, Birmingham:
Clements, J.& Zarkowska, E. (2000) Behavioural Concerns ans Autistic Sprctrum Disorders Jessica Kingsley, London
Helsten Tommy (2001) Vanhemmuus vastuullista vallankäyttöä. Gummerus Jyväskylä
Jones G, (2002) Educational Provision for Children with Autism and Asperger Syndrome
McDonnell,A.A. & Sturmey, P. (1993) Managing violent and agressive behaviour: towards better practice. teoksessa Jones & C.B. Eayrs (toim.) Challenging Behaviour and Intellectual Disability: A  Psychological Perpective. Bild, Avon
Morgan H. (toim.) (2000) Understanding and Working with the Continuum of Need, Unit 6: Challenging Behaviour, The University of Birmingham, Birmingham.
Samson, D. & McDonnel  A.A.(1990) Funktional analysis and challenging behaviours. Behavioural Psychotherapy, 18, 259-271.
Zarkowska, E. & Clements J. (1994) Problem Behaviour in People with severe Learning Disabilities, Coom Helm London

Joka vitsaa säästää se lastaan vihaa

Laitoshoidossa autistiset lapset voivat joutua pakkotilanteisiin, jotka aiheuttavat ahdistusta. Auttaako pakko lasta? Auktoratiivinen kasvatus esitetään monesti ainoana vaihtoehtona.  Auktoritaarisesta hoitokäsitteestä antaa hyvän kuvan Tommy Hellsten kirjassaan “Vanhemmuus vastuullista vallankäyttöä”. 

Auktoritaariseen hoitoon kuuluu selkeät rajat, joista ei jousteta. Seuraavassa tarkastelen Tommy Hellstenin kirjan valossa auktoratiivista hoitoa ja kysyn sopiiko auktoratiivinen kasvatus autistisille lapsille ja löytyykö vaihtoehtoja. Vaihtoehtoja todellakin on.  Yksi näistä on länsimaissa yleinen seuraamukseton hoito.

Tommy Hellsten (2001) kysyy voiko lasta kurittaa. Hän perustelee kantansa vanhalla viisaudella Joka vitsaa säästää se lastaan vihaa. ”Onko tilanteita, joissa on tarpeen ja luvallista puuttua lapsen fyysiseen koskemattomuuteen ja käyttää fyysistä voimaa? Ymmärtääkseni vanhemman olemuksessa, jos hän on itsessään selkeä ja aikuinen on niin paljon voimaa ja auktoriteettia, että lujan otteen ottaminen lapsesta, silmiin katsominen ja lujan puheen käyttäminen tavallisesti riittää”.

Helsten kuvaa selkeästi auktoritaarista kasvatusfilosofiaa, johon perustuu monen suomalaisen laitoksen toiminta. Lapsen silmin Hellstenin menetelmä tuottaa pelkoa. Se voi toimia rajatussa tilanteessa, mutta ei opeta lapselle oikeaa tapaa toimia ristiriitatilanteissa. Itseasiassa se antaa väärän mallin hoitaa ongelmia.

Kirjallisuutta
Argyle (1988) Social Interaction. Methuen, London
Baron-Cohen, (1995) Mindblindness: an Essay on Autism and theory of Mind, MIT Press, london
Clarke, D. J. (1995) Physical treatments.Teoksessa S.G. Read (Toim.) Clinical Learning Disability Psychiatry, Saunders, London
Clarke, D. J. (1999) Bioligical aspects of challenging behaviour. Teoksessa J. Porter (toim.) Challenging Behaviour and Learning Difficulties, Module 11. The University of Birmingham, Birmingham:
Clements, J.& Zarkowska, E. (2000) Behavioural Concerns ans Autistic Sprctrum Disorders Jessica Kingsley, London
Helsten Tommy (2001) Vanhemmuus vastuullista vallankäyttöä. Gummerus Jyväskylä
Jones G, (2002) Educational Provision for Children with Autism and Asperger Syndrome
McDonnell,A.A. & Sturmey, P. (1993) Managing violent and agressive behaviour: towards better practice. teoksessa Jones & C.B. Eayrs (toim.) Challenging Behaviour and Intellectual Disability: A  Psychological Perpective. Bild, Avon
Morgan H. (toim.) (2000) Understanding and Working with the Continuum of Need, Unit 6: Challenging Behaviour, The University of Birmingham, Birmingham.
Samson, D. & McDonnel  A.A.(1990) Funktional analysis and challenging behaviours. Behavioural Psychotherapy, 18, 259-271.
Zarkowska, E. & Clements J. (1994) Problem Behaviour in People with severe Learning Disabilities, Coom Helm London

Autismi ja haastava käytös

Autismikirjon häiriössä ominaista on tavanomaisen sosiaalisen vuorovaikutuksen ja viestinnän ongelmat, sekä  käytöksen ja ajattelun joustamattomuus. 

Haastava käytös sinänsä ei ole autismin aiheuttama ongelma, vaan vuorovaikutusongelma, johon vaikuttaa monet eri tekijät. Usein sen aiheuttajana on väärinkäsitykset ja molemminpuoleiset pelot tai sitten muut biologiset tekijät kuten epilepsia.

Autistisilla ihmisillä epilepsiaa esiintyy noin 25%-35%. Epilepsialle tyypillinen haastava käytös on tavallista myös autismikirjon oireyhtymässä.  Epilepsiakohtauksia saatetaan väärin ymmärtää haastavana käytöksenä (Clarke 1999). 

Autismikirjon ihmisten itsetuhoiseen käytökseen saattaa liittyä aivojen dopamiinitason alhaisuus. Myös opioidien korkea pitoisuuskeskushermostossa on tulkittu liittyvän agressiiviseen käyttäytymiseen varsinkin puberteetti-iässä (Clarke 1995). Viimeisimmissä tutkimuksissa on havaittu, että myös suoliston bakteerit tuottaa näitä aineita. 

Autistiset lapset ovat yliherkkiä monenlaisille ärsykkeille. Usein tuntoaistin ja kuulon yliherkkyys saattavat olla syynä siihen, että kosketus tai kovat äänet voivat häiritä lasta. Myös katsekontakti saattaa olla ärsyttävä ja aiheuttaa agresiivista käyttäytymistä. 

Toisaalta autismiin voi liittyä myös aistimuksen puutetta. Kipupiste saattaa sijaita eri paikassa, kuin kivun aiheuttaja. Lapsi voi vahingoittaa itseään tuntematta kipua esimerkiksi raapimalla tai hakkaamalla itseään vain hakeakseen tuntoa ja käsitystä omasta kehostaan (Williams 1996).

Clarke, D. J. (1995) Physical treatments.Teoksessa S.G. Read (Toim.) Clinical Learning 

Williams, D. 1(996). Autism: An Inside-Out Approach. Jessica Kingsley, London.

autismi, asperger, haastava käytös, lapsen kidutus laitoksissa, oireet, annostelu, suolisto-oireet, 

Milloin huolestua lapsen käyttäytymisestä?

Lapsen käytöksen määritteleminen vaatii lukuisten seikkojen huomioonottamista. Sietokyky erilaiselle käytökselle vaihtelee henkilöstä toiseen. Yhteiskunnallinen arvojärjestelmä vaikuttaa käytöksen hyväksyttävyyteen. Suhteen laatu ja asenne lasta kohtaan vaikuttaa sietokykyyn, toimintaan ja vasteeseen. 

Lapsen käyttäytymisestä tulisi huolestua

• Kun lapsen käytös ei ole sosiaalisten normien mukaan hyväksyttävää ottaen huomioon lapsen iän, kehityksen ja kulttuurillisen taustan.
• Kun se aiheuttaa huomattavaa vaaraa lapselle itselleen, sosiaalista syrjäytymistä ja koulunkäyntimahdollisuuksien menettämistä.
• Kun käytös merkittävästi vaarantaa muiden ihmisten elämää.

Lapsen haastavan käyttäytymisen määrittely on tilannekohtaista ja subjektiivista. Kuitenkin kaksi mainituista huolenaiheista tulisi täyttyä, ennen kuin puuttumista tilanteeseen voisi harkita. Onkin hyödyllistä erottaa haastava käytös huolta aiheuttavasta käytöksestä. 

Lapsen käytös on viesti joka täytyy ottaa vakavasti, kun se merkitsee vahigon aiheuttamista itselle tai muille oikeuttaen tilanteeseen puuttumisen. 

Clements, J.& Zarkowska, E. (2000) Behavioural Concerns ans Autistic Sprctrum Disorders Jessica Kingsley, London

Zarkowska, E. & Clements J. (1994) Problem Behaviour in People with severe Learning Disabilities, Coom Helm London

Lasten psyykenlääkitykseen voi liittyä vakavia sivuvaikutuksia

Psyykenlääkitykseen voi liittyä vakavia sivuvaikutuksia, jopa äkkikuolema (*) ja pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä (**). Lasten psyykenlääkehoitojen pitkän aikavälin vaikutuksista
sekä hoitojen optimaalisesta toteuttamisesta ja yksilöllistämisestä tarvitaan lisää tietoa. 

Lapsipotilaat altistuvat sekä liika- että vajaa-annostelun riskeille ja mahdollisesti vielä tuntemattomille, myöhemmin ilmaantuville sivuvaikutuksille. Psyykenlääkkeiden käyttö virallisista käyttöaiheista poikkeavasti ja toisaalta myös kielteinen suhtautuminen lasten lääkehoitoon tutkimusten vähäisyyden vuoksi ovat merkittäviä eettisiä ongelmia.

Koska riittävää tutkimustietoa lastenpsykiatriassa käytettyjen lääkitysten tehosta, turvallisuudesta, annostelusta ja haittavaikutusprofiilista lapsilla ei toistaiseksi ole, psyykenlääkkeitä käyttäviä lapsipotilaita on seurattava kliinisesti tarkasti mahdollisten haittavaikutusten havaitsemiseksi sekä lääkehoidon ja annostusten optimoimiseksi(***).



*)Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein M. Atypical antipsychotic drugs and the risk of
sudden cardiac death. N Engl J Med  2009;360:225–35.
**)Neuhut R, Lindemayer JP, Silva R. Neuroleptic malignant syndrome
in children and adolescents on atypical antipsychotic medication: a review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009;19:415–22.
***)Mehler-Wex C, Kölch M, Kirchheiner J, Antony G, Fegert JM, Gerlach M. Drug monitoring in child and adolescent psychiatry for improved efficacy and safety of psychopharmacotherapy. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2009;3:14.

Lähde

Talka A-K., Kumpulainen K. (2015) Akuutisti osastohoitoon ohjattujen lasten psyykenlääkehoito Suomen Lääkärilehti 1-2/2015