"Mitä psykiatrit ovat sanoneet, emme ota kantaa"

Keskusteltuani lapsemme tilanteesta erään ulkopuolisen lääkärin kanssa, hän kysyi onko aspergerin mahdollisuus selvitetty. Kysymmekin kuinka vielä voisimme selvittää aspergin mahdollisuutta? Olisimme todella kiitollisia, jos  voisitte auttaa meitä tässä epävarmassa tilanteessa.

Diagnostiikkaan kuuluu aina neuropsykologinen (AS) tutkimus ja erikoissairaanhoitajan diagnostinen haastattelu ja loppuneuvottelu (iso ja laaja paketti, mutta kaiken kattava).

- kaikki mahd sairaskertomukset  + lapsen oma elämänkerta.

Otamme kantaa diagnostikkaan ja jatkoon, mutta se mitä psykiatrit ovat sanoneet, emme ota kantaa, otamme kantaa kysymykseen onko kyseessä As ja/tai jotakin muuta, emme ole nähneet osastotilannetta. Meidän tutkimukset perustuvat laajan pakettiin.

Onko lapsellanne tehty neuropsyk tutkimusta tai esim ADI-R autismispektrin kirjon diagnsotista
haastattelua (kansainvälinen)?

Neuropsykologi katsoo meillä rutiinisti myös tunne-elämäpuolen ja kasvosokeus testit ja mielenmallitehtävät. Lisäksi meillä on ns. loppuneuvottelu, jossa asiat käydään läpi.

Voitte myös kysyä konsultaatiota Lasten ja Nuorten sairaalan lastenneurologiselta yksiköltä.

Lukien teidän tekstin, niin AS piirteitä on.

Fyysiset harjoitukset tuo hyvinvointia

Leikki ja liikunta on erinomaisia keinoja lapsen rauhoittamiseksi. Fyysinen harjoitus auttaa lasta hallitsemaan kehoaan ja aistitoiminnan rajoittuneisuutta, motorista kömpelyyttä, kommunikaatiovaikeuksia ja käyttäytymishäiriöitä. 

Fyysinen harjoitus on helposti yhdistettävissä vapaa-aikaan, harrastuksiin ja sosiaalisten vuorovaikutustaitojen oppimiseen. Hyvä ravinto, säännöllinen hupi-toiminta, rentoutusharjoitukset, aromaterapia, hieronta ja taiteelliset ilmaisulliset toiminnat auttavat lasta voimaan hyvin.

Ennen kuin käytöstä voidaan muuttaa, on tarpeen oppia hallitsemaan sitä. Ensisijaista on että lapsi itse oppii hallitsemaan omaa tunne-elämäänsä ja muuttamaan haastavan käytöksen positiivisen kommunikaation malliin.

Ennen kuin lapsen käytös muuttuu, meidän pitää tulla toimeen hänen kanssaan. Tämä vaatii, että laitoksen, koulun ja kodin olosuhteet on suunniteltu niin, että haastavaan käytöksen hallitaan on varauduttu positiivisilla keinoilla. Konfliktitilanteet nostavat tunteita, tähän pitäisi varautua menetelmillä, joilla saadaan tunnetila pysymään tyynenä.

Fyysisiä rajoituksia pitäisi välttää viimeiseen asti ja pitää tarkasti sopia, mitä ne ovat. Hyvässä riskianalyysissä punnitaan mitä seurauksia pakkotilanteilla on. Jos lasta ei päästetä uimaan muiden lasten kanssa, ja hän kiukustuu siitä, paheneeko käytös, jos lapsen pyyntöön suostutaan ja päästetään uimaan muiden mukana?

Kasvattajat saattavat tuomita menettelyn "haastavan käyttäytymismallin vahvistamisena". Parempi tapa tulkita tilannetta on, että menettelyllä vältetään konflikti, joka auttaa konflikteista vapaan ympäristön luomisessa ja samalla se vahvistaa kommunikaatiotaitoja, ylläpitää ymmärrystä ja erilaisuuden sietoa. Mitä hyötyä henkilökunnallekaan olisi pakottamisesta ja aggressiivisen tilanteen luomisesta. Mitäpä lapset voisivat oppia sellaisesta konfliktista.

Zarkowska, E. & Clements J. (1994) Problem Behaviour in People with severe Learning Disabilities, Coom Helm London.

Kiinnipitosuunnitelma

Kiinnipitosuunnitelmassa kerrotaan lapsen hoitohistoria ja miksi suunnitelmaa tarvitaan sekä minkälaiseen käytökseen pyritään vaikuttamaan. 

• Mitkä tekijät ovat laukaisseet tilanteen aiemmin. 
• Mitkä asiat ennakoivat tilanteen laukeamista. 
• Miten henkilökunnan pitäisi toimia, kun joudutaan
• kiinnipitotilanteeseen. 
• Minkälaisia eleitä, toimia ja sanoja tulisi käyttää. 
• Miten tapaus tulisi kirjata ylös. 
• Miten tilanteeseen osallistunutta henkilökuntaa tulisi tukea tapauksen jälkeen. 
• Miten lasta ja hänen vanhempiaan tulisi informoida ja tukea tapauksen jälkeen. 
• Miten voitaisiin estää vastaava tapahtuma jatkossa.

• McDonnell,A.A. & Sturmey, P. (1993) Managing violent and agressive behaviour: towards better practice. teoksessa Jones & C.B. Eayrs (toim.) Challenging Behaviour and Intellectual Disability: A Psychological Perpective. Bild, Avon
• Morgan H. (toim.) (2000) Understanding and Working with the Continuum of Need, Unit 6: Challenging Behaviour, The University of Birmingham, Birmingham.
• Samson, D. & McDonnel A.A.(1990) Funktional analysis and challenging behaviours. Behavioural Psychotherapy, 18, 259-271.
• Williams, D. 1(996). Autism: An Inside-Out Approach. Jessica Kingsley, London.
• Zarkowska, E. & Clements J. (1994) Problem Behaviour in People with severe Learning Disabilities, Coom Helm London.

Käyttäytymisen hallinta ja tavoitteet liittyy sosiaalisten taitojen oppimiseen. Sosiaalisten taitojen oppimista voi motivoida vain aidoissa tai tilanteissa. Sosiaalisia taitoja voi oppia simuloiduissa tilanteissa.

Nähdäkseen oman käytöksensä tarvitaan peiliä tai videota. Videolta voidaan tilannetta helposti analysoida. Sosiaalisten taitojen oppiminen vaatii harjoittelua ja analyysiä. Se vie aikaa ja resursseja.

Vaikka haluamme muuttaa käyttäytymistä, suurin osa ajasta menee päivittäisten rutiinien ja arjen toteuttamiseen. Jos lapsi ei halua tulla katsomaan videoita oppiakseen sosiaalisia taitoja, pitääkö hänet raahata tilanteeseen väkisin? Periksi antaminen saattaa joistakin näyttävän ongelmalta mutta sosiaalisten taitojen kehittymisen kannalta se on parempi vaihtoehto, kuin pakottaminen ja kiinnipitely.

Ihmisen kiinnipitelyä pitäisi välttää viimeiseen asti. Vaikka voidaan yleisesti todeta, että kiinnipitelyä harvoin tarvitaan funktionaalisessa kasvatuksessa, jonkinlaista rajoitusta saatetaan joskus tarvita.

• Clarke, D. J. (1995) Physical treatments.Teoksessa S.G. Read (Toim.) Clinical Learning Disability Psychiatry, Saunders, London.
• Clarke, D. J. (1999) Bioligical aspects of challenging behaviour. Teoksessa J. Porter (toim.) Challenging Behaviour and Learning Difficulties, Module 11. The University of Birmingham, Birmingham:
• Clements, J.& Zarkowska, E. (2000) Behavioural Concerns ans Autistic Sprctrum Disorders Jessica Kingsley, London.

Toisto, rutiinit ja turvallisuus

Autistiset lapset jumiutuvat helposti toistamaan samaa asiaa, kun eivät löydä oikeita sanoja kuvaillakseen asiaa, jota voi olla vikea sanoin ilmaista.  Miten tässä tilanteessa päästään eteenpäin. 

Kuulija voi auttaa kertojaa löytämään oikeat sanat, mutta väärinkäsitykset saattaa ärsyttää enemmän kuin auttaa kertojaa. Tällöin pitäisi kärsivällisesti pyrkiä kuulemaan ja mieluummin yrittää selvittää asiaa tarkentavin kysymyksin.

Toisinaan on vaikeaa päästä aiheessa itse asiaan. Tällöin voi auttaa kuulija viemään keskustelua eteenpäin. Usein lapsi haluaa puhua mieliaiheestaan. Tällöin voi yrittää muuttaa puheenaihetta, mutta se voi aiheuttaa ärtymystä, kun toinen ei halua kuulla mitä toinen haluaa sanoa. Toistamalla kuulemaansa voi osoittaa ymmärtänensä asian. Tämän jälkeen on helpompi siirtyä uuteen asiaan.

Joskus halu puhua voi olla myös merkki ahdistuneisuudesta. Tällöin pitäisi selvittää mikä on ahdistuneisuuden aiheuttaja, jotta huolta aiheuttava tekijä voitaisiin poistaa.

Lapsen tarvetta huomioon ei pitäisi ohittaa, sillä vihaa voi nostattaa, kun lapsi yrittää kommunikoida, mutta häntä ei kuunnella.

Rutiineja käytetään usein tekosyynä, kun vältellään uusien asioiden oppimista. Rutiinit ovat tärkeitä kaikkien elämässä. Rutiinit voivat tuoda mukavuutta. Ne voivat antaa meille myös tarkoituksenmukaista tietoa.

Autisteille rutiinit luovat turvallisuutta. Esimerkiksi koulumatkat sujuvat hyvin, kun noudatetaan tiettyä tuttua aikataulua ja reittiä. Koulussa oma nimikkolukka tuo turvallisuutta. Rutiinien muuttaminen, kuten koululuokan vaihtuminen kesken päivän saattaa aiheuttaa epätietoisuutta, joka näkyy käyttäytymisessä.

• Bogdashina Olga (2005) Communication Issues in Autism and Asperger Syndrome.
• Clarke, D. J. (1995) Physical treatments.Teoksessa S.G. Read (Toim.)

Funktionaalisen kasvatuksen strategiat

Koska lasten käyttäytyminen harvoin muuttuu toivotulla tavalla pysyvästi, pitää pystyä seuraamaan käyttäytymisen kehittymistä, jotta siihen voidaan tarvittaessa puuttua.

Kirjallisuudessa todetaan, että kun käyttäytymisen muuttamisstrategia on omaksuttu, käytös saattaa ensin huonontua, ennen kuin se kohentuu. Pitäisikin laatia kirjalliset ohjeet siitä, mitä tehdään jos lapsi muuttuu käytökseltään haastavaksi.

Tulisi selvittää strategiat, haastavien tilanteiden rauhoittamiseksi. Miten toimitaan, jos joudutaan fyysisesti rajoittamaan lasta ja suunnitella haastavan käytöksen funktionaalinen hoito. Mitä teet kun lapsi tulee vihaiseksi? Yksi yleinen strategia on muuttaa ärsykkeen aiheuttajaa, niin että hän unohtaa vihan aiheen. Tällä voi olla tilapäinen ja hetkellinen vaikutus, jolla lapsen huomio käännetään muualle.

Pysyvään vaikutukseen vaaditaan pitkäaikaisempaa strategiaa. Lapselle pitäisi luoda ympäristö, jossa suurimmat konfliktit voidaan välttää. Tämä tarkoittaa, että lapsen normaalit tarpeet tulee tyydytetyiksi. Kun nähdään, että lapsen viha nousee, ei kiihdytetä häntä enempää. On parempi pysyä tutuissa menettelytavoissa, kuin muuttaa niitä ilman hyvää syytä.

Zarkowska, E. & Clements J. (1994) Problem Behaviour in People with severe Learning Disabilities, Coom Helm London.

Lapsi tarvitsee merkityksellistä tekemistä

Haastavaa käytöstä voi välttää järjestämällä lapsille merkityksellistä tekemistä. Autistiselle lapselle on tärkeää, että hän saa tehdä asioita, joissa hän pystyy pätemään.

Musiikista kiinnostuneitten pitäisi saada musiikkiopetusta, uimisesta pitävien pitäisi saada uida. Jos lapsi pitää uimisesta, ja osoittaa vähemmän haastavaa käytöstä uidessa, hänen pitäisi saada uida.

Useimmat lapset pitävät kouluopetuksesta. Tätä kiinnostusta pitäisi positiivisesti vahvistaa, jotta heille tulisi jo alkuun myönteisiä kokemuksia koulunkäynnistä(Clements & Zarkowska 2000).

Koulunkäynnissä tukitoimet pitäisi aloittaa varhain, heti kun vaikeuksia esiintyy. Vanhempien tulee olla aktiivisesti mukana. Järjestä koulunkäyntiympäristö niin, että oppilaalle on helppo hahmottaa mitä tehdään ja missä.

Ota huomioon herkän oppilaan aistiherkkyydet ja vaikeudet. Selvitä ja kehitä lapsen kanssa yhteisiä mielenkiinnon kohteita ja viestintätaitoja. Selvitä oppilaan näkökulma koulun tarjonnasta.

Käytä oppilaan mielenkiinnon kohteita ja erikoistaitoja opetuksen apuna ja sisällytä toimintoja, joista hän nauttii. Ota mukaan normaalisti kehittyneitä lapsia leikeissä ja ryhmätöissä. Huomioi oppilaiden yksilölliset erot. Käytä funktionaalista otetta lasten käyttäytymisen hallintaan.

Tue oppilasta siirroissa luokasta toiseen ja luokka-asteelta toiselle. Suunnittele lapsen koulunkäynti pitkällä aikavälillä. Järjestä lapselle säännöllistä liikuntatunteja. Anna hänelle myös rentoutumisharjoituksia.

• Clements, J.& Zarkowska, E. (2000) Behavioural Concerns ans Autistic Sprctrum Disorders Jessica Kingsley, London.
• Jones G, (2002) Educational Provision for Children with Autism and Asperger Syndrome.

Rangaistuksilla ei saada haastavan lapsen luottamusta

On vaikeaa kehittää hyvää suhdetta lapseen, jonka käytös on aggressiivista ja ennustamatonta. On turha odottaa, että henkilökunta voisi toimia hyvin sellaisten lasten kanssa, joista he eivät pidä, tai osoittautuu vaikeaksi hyväksyä heidän käytöstään. 

Olisi tärkeää kaikesta huolimatta voittaa lapsen luottamus, jotta löydettäisiin yhteinen kieli. Koulunkäynnissä auttaa rikas ja monipuolinen ohjelma, josta lapsi löytää itseään kiinnostavaa toimintaa kannustavassa ja turvallisessa ympäristössä.

Kasvatuksellisten toimenpiteiden pitäisi olla johdonmukaista, jos halutaan saada tuloksia. Kasvatusohjelman pitäisi luontevasti sopia vaihteleviin tilanteisiin. Laitosolosuhteissa kasvatuksellisten toimenpiteiden soveltaminen päivän tilanteisiin ei ole helppoa.

Monet kodin toiminnat laitosympäristössä tuntuvat keinotekoisilta. Henkilökunnan haasteena on ottaa lapset yksilöinä. Oma koti pitäisikin olla ensisijainen paikka autistisen lapsen kasvattamiseen.

Zarkowska, E. & Clements J. (1994) Problem Behaviour in People with severe Learning Disabilities, Coom Helm London.

Funktionaalinen ratkaisumalli

Monet haastavan käytöksen ratkaisumallit keskittyvät epätoivotun käytöksen rangastuksiin toivotun käyttäytymisen palkitsemiseen.

Funktionaalinen ratkaisumalli välttää rangaistuksellisia seuraamuksia, ja painottaa haastavan käytöksen korvaavia toimintamalleja. Tällöin keskitytään niihin tekijöihin, jotka johtivat haasteelliseen käytökseen. Tämä on positiivista ja ennaltaehkäisevää, koska sen sijaan että odotettaisiin haastavan käytöksen tuloa ja sitten tehtäisiin jotain sille, yritämme ennakkoon estää sitä tapahtumasta.

Keskeinen teema funktionaalisessa mallissa on konfliktin välttäminen. Hyvä esimerkki tästä on kun yritämme saada lasta noudattamaan sääntöjä. Voimme rajoittaa esimerkiksi television katselua illalla ja määrätä tietyn nukkumaanmenoajan. Seuraamukseton tapa panna asia vireille on välittömästi kyseenalaistaa, pitääkö tällaisia sääntöjä asettaa. Vielä tärkeämpää on, voidaanko löytää lapsille mieluisempia vaihtoehtoja.

Kultainen sääntö funktionaalisessa menettelyssä on se, että konfliktit vältetään, jos jotain otetaan pois niin jotakin parempaa saadaan tilalle. Tässä tapauksessa seurauksena on paremmat yöunet. Vaatii hyviä perusteluja saada lapset uskomaan tähän.

Kuitenkin väärä tapa olisi tarjota karkkia tai rahaa, tekijät jotka eivät tilanteeseen välittömästi liity. Jos meillä ei ole vaihtoehtoja tarjota, silloin meidän pitää kysyä, miksi me yritämme muuttaa lapsen käytöstä. Eli säännöillä pitää olla lasta kehittävä vaikutus ja ongelmien hoitaminenfunktionaalisella tavalla toimii esimerkkinä myös lapselle hänen ratkaistessaan omia ongelmiaan.


Zarkowska, E. & Clements J. (1994) Problem Behaviour in People with severe Learning Disabilities, Coom Helm London.

Autistiset ihmiset tarvitsevat tilaa ja rauhallisen ympäristön

Haastava käytös yhdistetään myös ympäristötekijöihin. Väenpaljous voi tuntua ahdistavalta, sillä autistiset ihmiset tarvitsevat enemmän tilaa ympärilleen, kuin ihmiset yleensä. 

Kuumuus ja ilmaston muutokset vaikuttavat käytökseen. Monet tuskastuvat helposti kuumassa säässä. Myös äänet voivat aiheuttaa haastavaa käytöstä. Kotioloissa häiriöääniä syntyy, kun perhe on kotona, kuten ruoka-aikaan ja televisiota katsellessa.

Perheen yhdessä olo tuottaa tilanteita, jolloin myös haastavaa käytöstä usein esiintyy. Muita haastavia ympäristötekijöitä on sosiaaliset verkostot, koulut ja laitokset, sekä lapsen harrastuksiin liittyvät ympäristöt, kuten urheilukentät ja hallit.

Elämäntilanteen muutokset ja siirtymät aiheuttavat myös enemmän ahdistusta autistiselle lapselle. Näitä on päiväkodin vaihto kouluun ja vaihto toiselta kolmannelle luokalle, yläasteelle sekä lukioon tai ammattikouluun ja työelämään tai yliopistoon.

Läheisten ystävyyssuhteiden solmiminen tuottaa vaikeuksia. Myös läheisten menetykset ovat autisteille tavallista raskaampia. Näiden tilanteiden aiheuttama ahdistus voi purkautua haastavana käytöksenä (Morgan H. (toim.) (2000) Understanding and Working with the Continuum of Need, Unit 6: Challenging Behaviour, The University of Birmingham, Birmingham).

Usein autistiset rutiinit opitaan laitoshoidossa

Autismin määrittelyyn liittyy  lapsen rutiininomainen käytös. Tämä ei kuitenkaan ole aivan yksiselitteistä, sillä monasti rutiinit on omaksuttu laitoshoidossa, sillä monet autistiset lapset joutuvat jo pieninä laitoshoitoon. 

Kotioloissa lapsista kehittyy joustavia, vaikka kodistakin omine sääntöineen saattaa tulla pienoislaitos. Laitoksille on tyypillistä, aktiviteettien puute, henkilökunnan riittämättömyys, tarkat säännöt ja rankaisun omaiset keinot lasten käytöksen ohjaamiseksi.


Laitosmaista hoitoa puolustellaan väittämillä, että autistit pitävät päiväjärjestyksestä ja eivät pidä siitä, että heidän rutiineja muutetaan. Tämä ei kuitenkaan pidä paikkaansa. Laitosmaisuus vaan antaa autisteille tietyn mallin toimia ja vaikuttaa siihen, kuinka he sopeutuvat muutoksiin. Laitos tehokkaasti laitostaa autistisen lapsen toimintamallin, josta tulee hänelle helposti ainoa oikea tapa toimia.

Laitos ei ole paras paikka autistisen lapsen kasvattamiseksi ja sopeuttamiseksi arkipäivän joustoihin. Tavallisessa kodissa lapsen arki on joustava, ja myös autistinen lapsi oppii arjen joustavan toimintatavan. Tuleekin pitää huoli, ettei lapsi laitostu laitoshoidossa, sillä tästä voi olla seurauksena, että tämän jälkeen hänen on vaikea sopeutua arjen kotiympäristöön. Paras kun lasta ei laitosteta lainkaan.

(Morgan H. (toim.) (2000) Understanding and Working with the Continuum of Need, Unit 6: Challenging Behaviour, The University of Birmingham, Birmingham).

Katseen käytöstä vuorovaikutustaitojen oppimiseen

Autistisen käyttäytymisen riskin tunnistaminen mahdollisimman varhain mahdollistaa varhaisen kasvojen tulkintaan suuntautuvan kuntoutuksen ja katsekäyttäytymisen tukemisen.

Vanhempien ensimmäinen huoli autistisesta lapsesta ajoittuu yleensä siihen, kun lapsi on 1–1,5-vuotias. Autismi diagnosoidaan kuitenkin yleisimmin vasta, kun lapsi on 3–4-vuotias . Osalle autistisista lapsista on voinut tähän mennessä kuitenkin jo kehittyä tapa olla ottamatta katsekontaktia.. Vanhempia voidaan ohjata käyttämään katsettaan lapsensa vuorovaikutusaloitteiden kannustamiseen ja omien reaktioidensa tehostamiseen.

Tämä ohjaus on kuitenkin nähtävä osana laajempaa vuorovaikutuskäyttäytymisen tukemista. Katsekontaktin vaikutus affektiivis-motivationaalisiin reaktioihin. Autistisille ja vertailuryhmän tavanomaisesti kehittyneille lapsille esitettiin tietokoneen kuvaruudulla kasvokuvia, joissa silmät olivat auki tai kiinni.

Tulokset osoittavat, että vertailuryhmässä suoran katseen näkeminen sai aikaan merkitsevästi voimakkaampaa lähestymismotivaatioon liittyvää aivoaktiviteettia suljettujen silmien näkemiseen verrattuna. Autististen lasten ryhmässä katseella ei ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta.

GSR-mittausten tulokset osoittivat, että autististen lasten ryhmässä suora katse sai aikaan voimakkaamman autonomisen virittymisen kuin kasvot, jossa silmät ovat kiinni. Vertailuryhmässä suora katse ei korostanut virittymistä kasvoihin. Autistiset henkilöt tunnistavat henkilöllisyyden kasvoista tavallista heikommin.  

 

Green J, Charman T, McCona- chie H ym. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomised controlled trial. Lancet 2010;375:2152–60.

Baird G, Charman T, Cox A ym. Screening and surveillance for autism and pervasive develop- mental disorders. Arch Dis Child 2001;84:468–75.

Lähde: Kasvot, katse ja autismi, Katsausartikkeli, Suomen Lääkärilehti 8/2013

Katsekontaktiin liittyvä motivaatio

Katsekontaktiin liittyvää motivaatiota on tutkittu myös mittaamalla aivojen etuosien aivosähkökäyrästä alfataajuisen (8–13 Hz) aktiviteetin epäsymmetriaa vasemman- ja oikeanpuoleisten frontaalialueiden välillä. 

Voimakkaampi vasemmanpuoleinen frontaaliaktiviteetti on liitetty lähestymismotivaatioon, kun taas voimakkaampi oikeanpuoleinen aktiviteetti on yhdistetty välttämismotivaatioon. Tyypillisesti kehittyneillä aikuisilla tehdyt kokeet ovat osoittaneet, että toisen ihmisen suoran katseen näkeminen (katsekontakti) saa aikaan havaitsijan aivoissa lähestymissuuntautuneisuuteen liittyvää frontaaliaktiviteettia.

Hiljattain tavanomaisesti kehittyneillä lapsilla tehdyt kokeet ovat osoittaneet samanlaisia tuloksia, kun sen sijaan hyvätasoisilla autistisilla lapsilla ei havaittu lähestymissuuntautumiseen liittyvää frontaaliaktiviteettia toisen henkilön suoran katseen näkemisen yhteydessä.

Tässä yhteydessä on syytä huomata, että toisen henkilön suora katse ei kuitenkaan herättänyt välttämissuuntautumiseen liittyvää aivoaktiviteettia autistisilla lapsilla. Nämä tutkimustulokset näyttävät siis viittaavan siihen, että autistiset lapset eivät niinkään vältä katsekontaktia, vaan että toisen henkilön kasvot ja erityisesti silmät eivät ole tunnepitoisesti motivoivia autistisille lapsille, mikä sitten puolestaan johtaa tyypillisesti runsaan silmiin katsomisen puuttumiseen.

On mahdollista, että tämän taustalla on aivojen syvissä osissa sijaitsevien, sosiaalisen tarkkaavuuden suuntaamiseen osallistuvien hermostomekanismien (esim. amygdala) rakenteelliset tai toiminnalliset poikkeavuudet. Kuntoutuksen merkitys katsekäyttäytymisen kehittymisessä Toisen henkilön kasvojen ja silmien havainnoinnin merkitystä osana sosiaalista vuorovaikutusta  ja sen kehitystä on vaikea kiistää. 

Hietanen JK, Leppänen JM, Peltola MJ, Linna-aho K, Ruuhiala HJ. Seeing direct and averted gaze activates the approach-avoidance motivatio- nal brain systems. Neuropsycholo- gia 2008;46:2423–30. 584 Suomen Lääkärilehti 8/2013 vsk 68

Kylliäinen A, Wallace S, Coutan- che MN ym. (2012). Affectivemotivational brain responses to direct gaze in children with autism spectrum disorder. J Child Psychol Psychiatry 2012;53:790–7. 42Green J, Charman T, McCona- chie H ym. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomised controlled trial. Lancet 2010;375:2152–60.

Baird G, Charman T, Cox A ym. Screening and surveillance for autism and pervasive develop- mental disorders. Arch Dis Child 2001;84:468–75.

Lähde: Kasvot, katse ja autismi, Katsausartikkeli, Suomen Lääkärilehti 8/2013

Katsekäyttäytyminen ja vuorovaikutus

Katsekäyttäytymisen vaikeuksilla on merkittävä rooli autismin sosiaalisen vuorovaikutuksen ongelmissa. Tuorein tutkimuskirjallisuus tukee ajatusta, että katsekontaktin vähäisyys on seurausta siitä, ettei lapsi ole varhaisvuosinaan ollut erityisen motivoitunut suuntautumaan toisten ihmisten kasvoihin ja silmiin.

Autistisesti käyttäytyvän pikkulapsen oma-aloitteisen sosiaalisen motivaation herättäminen toisen henkilön kasvoja ja silmiä kohtaan on yksi tärkeimmistä tavoitteista autismin varhaiskuntoutuksessa.

Silmien ja kasvojen havainnointiin houkuttelu mahdollisimman varhain saattaa osaltaan vähentää autististen lasten sosiaalisen vuorovaikutuksen vaikeuksia. Uusimmat kuntoutustutkimukset korostavatkin autististen lasten varhaiseen vuorovaikutukseen kannustamista ja erityisesti vanhemman ohjaamista vuorovaikutuskuntoutukseen.

Näissä tutkimuksissa ei ole kuitenkaan saatu näyttöä siitä, että autistisen käyttäytymisen vaikeusaste merkitsevästi lievittyisi kuntoutuksen myötä, vaikka lapsen sosiaaliset aloitteet, vanhemman reagoinnit ja jaettu tarkkaavuus paranisivatkin. Katsekäyttäytymisen tukeminen on tärkeää jo ennen varsinaista autismidiagnoosia. 

Kylliäinen A, Wallace S, Coutan- che MN ym. (2012). Affectivemotivational brain responses to direct gaze in children with autism spectrum disorder. J Child Psychol Psychiatry 2012;53:790–7.

Senju A, Johnson MH. Atypical eye contact in autism: Models, mechanisms and development. Neurosci Biobehav Rev 2009;33:1204−14.

Lähde: Kasvot, katse ja autismi, Katsausartikkeli, Suomen Lääkärilehti 8/2013

Kun katsekontakti häiritsee

Suoran katseen virittämän autonomisen aktivoitumisen (suhteessa käännettyihin ja suljettuihin silmiin) on osoitettu olevan yhteydessä myös sosiaalisten taitojen ongelmiin autistisesti käyttäytyvillä hyvätasoisilla lapsilla. 

Varhaiskehityksen aikainen negatiivinen tunnereagointi katsekontaktiin johtaa katsekontaktin välttämiseen ja sitä kautta edelleen laajaalaisiin sosiaalisen käyttäytymisen poikkeavuuksiin.

On kuitenkin huomattava, että syyseuraussuhde voi olla päinvastainenkin: sosiaalisten taitojen heikkoudet voivat saada aikaan esimerkiksi ahdistuneisuutta sosiaalisissa tilanteissa ja tämä puolestaan johtaa negatiivisiin tunnereaktioihin ja kohonneeseen autonomiseen virittyneisyyteen katsekontaktin aikana.

On myös esitetty, että autistinen lapsi ei sinänsä vältä katsekontaktia vaan että katsekontakti ei motivoi eikä palkitse autistisesti kehittyvää lasta samalla tapaa, kuin se palkitsee tyypillisesti kehittyvää lasta.

Motivaation puutteen vuoksi autistisen lapsen huomio ei kiinnity katseeseen eikä ylipäätään kasvoihin. Tätä näkemystä tukevat tutkimustulokset, joiden mukaan kasvot eivät kiinnitä autististen pikkulasten tarkkaavuutta puoleensa yhtä pitkäksi aikaa kuin tavanomaisesti kehittyneiden tai kehitysviiveisten lasten. Lisäksi tavanomaisesti kehittyvien lasten on osoitettu huomaavan nopeammin suoraan kuin sivulle katsovat kasvot, kun taas autistisilla lapsilla tällaista eroa ei ole löydetty.

Kylliäinen A, Braeutigam S, Hietanen JK, Swithenby SJ, Bailey AJ. Face- and gaze-sensitive neural responses in children with autism: A magnetoencephalographic study. Eur J Neurosci 2006;24:2679–90.
Pitskel NB, Bolling DZ, Hudac CM ym. Brain mechanisms for processing direct and averted gaze in individuals with autism.
Greene DJ, Colich N, Iacoboni M, Zai- del E, Bookheimer SY, Dapretto M. Atypical neural networks for social orienting in autism spectrum disor- ders. Neuroimage 2011;56;354–62. Hutt C, Ounsted C. The biological significance of gaze aversion with particular reference to the syndrome of infantile autism. Behav Sci 1966;11:346–56.
Kylliäinen A, Hietanen JK. Skin conductance responses to another person’s gaze in children with autism. J Autism Dev Disord 2006;36:517–25.
Joseph RM, Ehrman K, Mcnally R, Keehn B. Affective response to eye contact and face recognition ability in children with ASD. J Int Neuropsychol Soc 2008;14:947–55.
Kaartinen M, Puura K, Mäkelä T ym. Autonomic arousal to direct gaze correlates with social impairments among children with ASD. J Autism Dev Disord 2012; doi:10.1007/ s10803-011-1435-2.
Chawarska K, Volkmar F, Klin A. Limited attentional bias for faces in toddlers with autism spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry 2010;67:178–85.
Senju A, Hasegawa T. Direct gaze captures visuospatial attention. Vis Cogn 2005;12:127–44.

Lähde: Kasvot, katse ja autismi, Katsausartikkeli, Suomen Lääkärilehti 8/2013

Katsekontaktin vähäisyys autismissa

Mikä selittää katsekontaktin vähäisyyttä autismissa? On pitkään esitetty, että autistiset henkilöt välttävät katsekontaktia, koska se saa aikaan heissä negatiivisen tunnereaktion.

Tunnereaktioihin liittyy autonomisen hermoston kohonnut virittyneisyys. Tutkimuksissa on itse asiassa saatu kokeellista näyttöä sille, että suora katse herättää autonomisen hermoston korostuneen aktivoitumisen autistisesti käyttäytyvillä kouluikäisillä, hyvätasoisilla lapsilla, ja tämän on osoitettu olevan käänteisessä yhteydessä heidän kykyynsä tunnistaa kasvojen henkilöllisyyttä.

Suoraan ja sivulle käännetyn katseen esittäminen näyttää aktivoivan autististen lasten aivot eri tavalla kuin tavanomaisesti kehittyneiden: suoraan ja käännettyyn katseeseen mitatut, aivojen eri alueilla ja eri ajankohtina syntyvät aivovastesarjat ovat erilaisia autismi- ja vertailuryhmän lapsilla. On mahdollista, että testeissä suoriutuminen perustuu autistisesti käyttäytyvillä henkilöillä vaihtoehtoisiin, ei-sosiaalisiin kognitiivisiin strategioihin ja hermostollisin mekanismeihin.

Aivan viimeaikaisissa tutkimuksissa on näytetty, että tarkkaavaisuuden suuntautumistehtävän aikana autististen lasten ja nuorten aivoissa eivät aktivoidu samat katsesuunnalle sensitiiviset hermostolliset mekanismit kuin vertailuryhmän lapsilla ja nuorilla.

Kylliäinen A, Braeutigam S, Hietanen JK, Swithenby SJ, Bailey AJ. Face- and gaze-sensitive neural responses in children with autism: A magnetoencephalographic study. Eur J Neurosci 2006;24:2679–90.
Pitskel NB, Bolling DZ, Hudac CM ym. Brain mechanisms for processing direct and averted gaze in individuals with autism.
Greene DJ, Colich N, Iacoboni M, Zai- del E, Bookheimer SY, Dapretto M. Atypical neural networks for social orienting in autism spectrum disor- ders. Neuroimage 2011;56;354–62. Hutt C, Ounsted C. The biological significance of gaze aversion with particular reference to the syndrome of infantile autism. Behav Sci 1966;11:346–56.
Kylliäinen A, Hietanen JK. Skin conductance responses to another person’s gaze in children with autism. J Autism Dev Disord 2006;36:517–25.
Joseph RM, Ehrman K, Mcnally R, Keehn B. Affective response to eye contact and face recognition ability in children with ASD. J Int Neuropsychol Soc 2008;14:947–55.
Kaartinen M, Puura K, Mäkelä T ym. Autonomic arousal to direct gaze correlates with social impairments among children with ASD. J Autism Dev Disord 2012; doi:10.1007/ s10803-011-1435-2.
Chawarska K, Volkmar F, Klin A. Limited attentional bias for faces in toddlers with autism spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry 2010;67:178–85.
Senju A, Hasegawa T. Direct gaze captures visuospatial attention. Vis Cogn 2005;12:127–44.

Lähde: Kasvot, katse ja autismi, katsausartikkeli, Suomen Lääkärilehti 8/2013

Katseen suunta ja tarkkaavaisuus

Toisen henkilön sivulle suunnatun katseen näkemisen on osoitettu saavan aikaan havaitsijassa refleksinomaisen tarkkaavuuden suuntautumisen samaan suuntaan. 

Kuvantamistutkimuksissa on osoitettu, että katsesuunnan aikaansaama tarkkaavuuden suuntautuminen aktivoi eri hermoverkkoja kuin esimerkiksi nuolisymbolin aikaansaama suuntautuminen.

Tällaisissa laboratoriokokeissa koehenkilöille esitetään ärsykkeitä tietokoneen kuvaruudulla. Kokeet koostuvat yleensä sadoista koekierroksista. Yksittäisellä kierroksella kuvaruudun keskelle ilmestyy ensin katseen kohdistuspiste ja sen jälkeen kuva kasvoista, joka katsoo joko vasemmalle tai oikealle sivulle. Hyvin nopeasti (esimerkiksi 200 millisekuntia) kasvokuvan ilmestymisen jälkeen ruudun jompaankumpaan laitaan ilmestyy reaktioärsyke.

Koehenkilön tehtävänä on painaa reaktionappia mahdollisimman nopeasti reaktioärsykkeen nähtyään. Reaktioajat sivulle ilmestyvään reaktioärsykkeeseen ovat niissä tilanteissa, joissa vihjekasvo on edellä katsonut reaktioärsykkeen puolelle, nopeampia kuin tilanteissa, joissa ennakoiva katse on vihjannut vastakkaiseen suuntaan.

Katsevihje esimerkiksi voi suunnanta havaitsijan tarkkaavuuden erittäin nopeasti sivulle. Jos reaktioärsyke sattuu ilmestymään samalle puolelle jonne tarkkaavaisuus siirtyi, sen havaitseminen tehostuu ja reaktioaika lyhenee verrattuna päinvastaiseen tilanteeseen. 

Hietanen JK, Nummenmaa L, Nyman MJ, Parkkola R, Hämäläinen H. Automatic attention orienting by social and symbolic cues activates different neural networks: An fMRI study. Neuroimage 2006;33:406– 13.

Lähde: Kasvot, katse ja autismi, Katsausartikkeli, Suomen Lääkärilehti 8/2013

Katseen suunta aktivoi mielentiloja tulkitsevat hermoverkot

Katsesuunnan analysointi tapahtuu aivoissa rinnakkain muun kasvoihin liittyvän informaation prosessoinnin kanssa. Tähän kasvojen ja katseen havaitsemiselle keskeisten alueiden muodostamaan järjestelmään kuuluvat myös etuotsalohkojen sisäpinnoilla olevat alueet (medial prefrontal cortex, MPFC), joiden tiedetään aktivoituvan tehtäessä arvioita toisen ihmisen mielentiloista.  

 

Katsesuunnan käsittelyyn osallistuu useita erillään olevia aivoalueita ja -rakenteita. Aivokuoren alapuolisista rakenteista amygdalan (A) ja aivokuorella olevista alueista ylemmän temporaaliuurteen etu- ja takaosien (anterior/ posterior superior temporal sulcus, aSTS ja pSTS), parietaalilohkon yläosien (superior parietal lobule, SPL) ja frontaalisten silmäkenttien (frontal eye fields, FEF) aktiivisuuden on osoitettu riippuvan siitä, onko katse kohdistettu havaitsijaan (katsekontakti) vai onko katse suunnattu sivuun.

Kasvojen ja katseen havaitsemiseen osallistuvia aivoalueita (Tsao, Keller). Varhaisemmilla, okkipitaalisilla näköaivokuoren alueilla tapahtuneen tiedonkäsittelyn jälkeen kasvoja käsitellään erityisesti temporaalilohkojen alapinnalla sijaitsevalla FFA-alueella (fusiform face area, FFA). Tämän aivoalueen hermoverkot aktivoituvat voimakkaasti, jos näkökentässä on kasvot. 

Tsao DY, Livingstone MS. Mechanisms of Face Perception. Annu Rev Neurosci 2008;31:411–37.

Keller H, Zach U. Developmental consequences of early eye contact behaviour. Acta Paedopsychiatr 1993;56:31–6.

Nation K, Penny S. Sensitivity to eye gaze in autism: Is it normal? Is it automatic? Is it social? Dev Psychopathol 2008;20:79–97.

Lähde:

Kasvot, katse ja autismi, Katsausartikkeli, Suomen Lääkärilehti 8/2013

Jaetun tarkkaavuuden kehitys

Viivästyminen jaetun tarkkaavuuden kehityksessä voi ilmetä esimerkiksi siten, ettei autistinen lapsi suuntaa huomiotaan samaan kohteeseen aikuisen kanssa. 

Tämän vaikeuden on ajateltu aiheutuvan autististen lasten vaikeudesta seurata toisen henkilön katseen suuntaa. Tätä kykyä on perinteisesti tutkittu koeasetelmassa, jossa aikuinen istuu autistista lasta vastapäätä ja suuntaa kasvonsa sekä katseensa jommallekummalle sivulle, jonne hetken päästä ilmestyy liikkuva lelu.

Koeasetelmassa havainnoidaan, seuraako autistinen lapsi aikuisen pään ja katseen suuntaa lelun tuloa ennakoivasti. Tutkimukset ovat osoittaneet, että autistiset lapset suuntautuvat toisen henkilön kasvojen ja katseen suunnan mukaisesti vasta, kun heidän kehitysikänsä on yli 4 vuotta.

Tavanomaisesti kehittyvät lapset selviävät tällaisesta tehtävästä jo alle 1 vuoden iässä. Laboratoriokokeiden avulla on pyritty selvittämään, onko autistisilla lapsilla vaikeuksia tarkkaavuuden suuntaamiseen liittyvien perustoimintojen tasolla erityisesti silloin, kun suuntavihjeenä on toisen ihmisen sivuun käännetty katse (sosiaalinen tarkkaavuus). 

Tsao DY, Livingstone MS. Mechanisms of Face Perception. Annu Rev Neurosci 2008;31:411–37.

Keller H, Zach U. Developmental consequences of early eye contact behaviour. Acta Paedopsychiatr 1993;56:31–6.

Nation K, Penny S. Sensitivity to eye gaze in autism: Is it normal? Is it automatic? Is it social? Dev Psychopathol 2008;20:79–97.

Lähde:

Kasvot, katse ja autismi, Katsausartikkeli, Suomen Lääkärilehti 8/2013

Vauvan erikoinen katse saattaa ennustaa autismia

Autistinen pikkulapsi ei vaikeimmissa tapauksissa ota katsekontaktia toisen henkilön kanssa lainkaan, tai lievemmissä tapauksissa hänen voi olla vaikeaa käyttää katsekontaktia ei-kielellisen vuorovaikutuksen tukena.

Tutkimuksissa, joissa on tutkittu autististen lasten pikkusisaruksia, varhaisten katsekäyttäytymisen poikkeavuuksien on todettu ennustavan myöhempää autistista käyttäytymistä.

Autistisilla henkilöillä on myös vaikeuksia tulkita silmien seudun perusteella toisen henkilön mielenliikkeitä, aikomuksia ja tunteita. Suora katse kasvoissa ei tue kasvojen henkilöllisyyden tai sukupuolen tunnistamista autistisilla henkilöillä siten kuin tavanomaisesti kehittyneillä henkilöillä.

Lisäksi useissa aivojen toimintaa kuvantavissa tutkimuksissa on autistisilla henkilöillä todettu normaalista poikkeavaa aktivaatiota toisen henkilön suoraan tai sivulle käännettyyn katseeseen. 

Vastapainoksi on kuitenkin todettava, että jo pienilläkin autistisilla lapsilla on paljon perustietoa silmistä. He esimerkiksi tietävät, että silmät ovat näkemistä varten, ja he osaavat pyydettäessä kertoa, mihin toinen henkilö katsoo. 

Elsabbagh M, Mercure E, Hudry K ym. Infant neural sensitivity to dynamic eye gaze is associated with later emerging autism. Curr Biol 2012;22:338–42.

Baron-Cohen S, Campbell R, Karmiloff-Smith A, Grant J, Walker J. Are children with autism blind to the mentalistic significance of the eyes? Br J Dev Psychol 1995;13:379–98.

Pellicano E, Macrae CN. Mutual eye gaze facilitates person categorization for typically developing children, but not for children with autism. Psychon Bull Rev 2009;16:1094–99.

Kylliäinen A, Braeutigam S, Hietanen JK, Swithenby SJ, Bailey AJ. Face- and gaze-sensitive neural responses in children with autism: A magnetoencephalographic study. Eur J Neurosci 2006;24:2679–90.

Pitskel NB, Bolling DZ, Hudac CM ym. Brain mechanisms for processing direct and averted gaze in individuals with autism. J Autism Dev Disord 2011;41:1686-93.

Nation K, Penny S. Sensitivity to eye gaze in autism: Is it normal? Is it automatic? Is it social? Dev Psychopathol 2008;20:79–97.

Lähde:

Kasvot, katse ja autismi, Katsausartikkeli, Suomen Lääkärilehti 8/2013